川航“5·14”事故报告完整披露事发经过：英雄机长刘传健缺氧驾机近20分钟！

2018年5月14日，英雄机长刘传健驾驶的川航3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的“航空器严重症候调查报告”，在通过中国民航局审核后，昨天下午在中国民用航空安全信息系统网站公布。

事件最大可能原因公布

这份长达131页的调查报告显示，川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

报告显示，“5·14”事故中爆裂的风挡玻璃为空中客车公司原厂组件，自安装之日起到事发时没有进行过拆装工作，没有发生过右风挡及风挡区域的鸟击事件，没有发生在风挡区域的雷击事件。

报告首次披露“5.14”事件

完整事发经过

2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天早晨6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。

7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

7点7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”，同时飞机出现告警信息。

7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，随后机长刘传健说“我操作”。

7点7分19秒，机组向成都区域管制中心报告飞机故障，申请下高度并返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

7点7分45秒，飞机座舱高度在6256英尺时，舱音记录器中又出现了一声“嘭”的闷响，飞机右风挡爆裂脱落，随后出现连续噪音，飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机，开始下降高度。飞机下降过程中，多次出现报警信息，机组同地面的联系也中断，飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组，但均未收到回应。

事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图

风挡爆裂时，机长刘传健和副驾驶徐瑞辰均系着安全带，没有系肩带，副驾驶徐瑞辰身体瞬间被强大的外泄气流带离座位，随后自行回到座位。

7点19分，3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY，区管均予以回应，飞机地面恢复联系，飞机继续向成都机场飞行，准备备降。

7点41分，刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地。

7点44分，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

真实录音

头等舱靠枕在雅安找到

5月14日事故发生后，中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现，驾驶舱右风挡缺失，飞行控制组件向右上方翘起，驾驶室舱内部分组件缺失，副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失，机长的电子飞行手册丢失，头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域，右侧3、4号主轮易熔塞熔化，轮胎泄压，胎皮完好。

2019年7月，四川当地媒体曾报道，在雅安市宝兴县一座高山上曾发现疑似飞机组件。这份事故报告证实，2019年7月26日，调查组在四川省雅安市宝兴县一座海拔4273m高的山上，找到了丢失的飞机组件和头等舱靠枕。

披露“英雄机长”刘传健处理细节

高空缺氧驾机近20分钟

飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。

机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间从5月14日当天7点07分至7点27分，总时间为19分54秒。

调查报告显示，在最初的阶段，机长刘传健独自应对突发情况，操纵飞机紧急下降。之后，副驾驶回到座位，第二机长梁鹏进入驾驶舱，在驾驶舱噪音无法语音交流的情况下，第二机长通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒。机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图。第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，不时为机长刘传健和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适。事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。

事后的访谈证实，机长刘传健和第二机长梁鹏在飞机失压后未感觉到身体明显疼痛，只有副驾驶感觉“胳膊疼”，分析认为这可能是由于被外泄气流带离座位和回到座位的过程中，副驾驶胳膊被驾驶舱的仪表盘等硬物挫伤所致，后来在医院诊断其为“左上臂皮肤挫伤”。

刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员未感觉到明显的耳痛、耳鸣、眩晕等“压耳症状”。2018年5月14日至5月15日，机组3人在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

据天气信息显示，事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气，排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。

中国民航局向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。

根据空中客车公司提供的信息，川航“5·14”事故发生前，空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件，但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落，飞机安全降落。历史报告显示，电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一，和川航“5·14”事故的原因基本一致。

事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议，特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

再次为全体机组人员点赞！

为刘机长打CALL！

感谢你们！

-本文完-