川航“5·14”事故调查报告今天公布。这份长达131页的调查报告不仅披露了事故原因,还首次披露了事故全过程及“英雄机长”应对事故的更多细节。
6月2日,中国民用航空安全信息系统发布2018年5月14日川航A319-100/B-6419号机执行3U8633,重庆至拉萨航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的调查报告。
调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为,川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。
2018年5月14日,四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行重庆至拉萨3U8633航班,机上旅客119人,机组9人。飞机在航路飞行中,驾驶舱右风挡爆裂脱落,飞机失压,旅客氧气面罩脱落,机组宣布最高等级紧急状态(Mayday),飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤,飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日当天6点27分,飞机从重庆江北机场起飞,机长刘传健担任责任机长,右座副驾驶为徐瑞辰。
▲事发时副驾驶探出风挡的可能位置示意图
7点7分5秒,飞机座舱高度6272英尺时,飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响,机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹,机组事后描述为“非常碎非常花,全都裂了”。 7点7分10秒,舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声,机长刘传健随即表示“我操作”。 7点7分45秒,飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂,舱音记录器中出现连续噪音,飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机,开始下降高度。飞机下降过程中,多次出现报警信息,机组同地面的联系也中断,飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组,但均未收到回应。 7点19分,3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY,区管均予以回应,飞机地面恢复联系,飞机继续向成都机场飞行,准备备降。 7点41分,刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地,飞机部分轮胎爆胎。
▲副驾驶破损的衬衫及其受伤的左臂
5月14日事故发生后,中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现,驾驶舱右风挡缺失,飞行控制组件向右上方翘起,驾驶室舱内部分组件缺失,副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失,机长的电子飞行手册丢失,头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域,右侧3、4号主轮易熔塞熔化,轮胎泄压,胎皮完好。
报告显示,2019年7月26日,雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上,找到了丢失的飞机组件,同时被发现的还有头等舱靠枕。
▲从四川省雅安市宝兴县搜寻回的飞机组件
调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后,副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料,左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹,第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后,机长立即执行下降程序。在下降过程中,副驾驶查找相关程序时右风挡脱落,座舱爆炸性失压,机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压,副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位,此时右座侧杆出现向前,同时自动驾驶仪断开,飞机姿态瞬间急剧变化,机长立即人工操纵飞机。
▲右风挡区域
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
▲机长位系紧肩带操纵侧杆时取用氧气面罩示意图
调查报告显示:本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
▲内层玻璃碎裂情况
事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂。
记者联系到川航集团董事长李海鹰,他透露,与“5.14”事件中飞机同型号所有涉及的同批次和同厂家的产品,在前年均已更换。
此前新闻报道:
2018年5月14日,川航3U8633航班从重庆至拉萨飞行任务中,机长刘传健沉着果断处置险情,带领机组成功处置航班险情,在成都双流机场安全迫降,确保机上119名乘客和9名机组人员的生命安全。
机长刘传健因出色表现,于2018年6月8日被授予“中国民航英雄机长”称号;川航3U8633航班机组被授予“中国民航英雄机组”称号。此外,机长和机组还被中华全国总工会分别授予全国五一劳动奖章、全国工人先锋号称号。
来源:央视新闻、川报观察
第一现场宠粉福利 红包天天领 最高618元 ▼ |